Studija Ministartsva zdravlja i Američke privredne komore u Srbiji (AmCham) o mogućim pravcima za povećanje efikasnosti zdravstvenog sistema ima za cilj da pruži uvid u trenutnu situaciju u zdravstvenom sistemu i da predloži preporuke za poboljšanje finansijske efikasnosti zdravstvenog sistema u državi na bazi najboljih praksi iz sveta.
Studijom su obuhvaćeni opšti pregled zdravstvenog sistema Srbije, analiza novčanih tokova u javnom zdravstvu, procene troškova „iz džepa“ stanovništva, analiza efikasnosti pružanja zdravstvenih usluga, odnosi između svih aktera u sistemu i poređenje njihovog učešća, doprinosa i moguće uloge privatnog sektora, mogućnost javno-privatnog partnerstva, skrining prihoda i rashoda Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO); kao i mikro studija koja prezentuje detaljno istraživanje na reprezentativnom uzorku od sedam odabranih javnih i privatnih institucija u primarnom, sekundarnom i tercijarnom sektoru. U svakom od ova tri sektora, posmatrane su određene usluge u cilju opšteg poređenje troškova zasnovanih na aktivnosti i opštih direktnih troškova pružanja odabranih usluga između javnog i privatnog sektora.
Osnovni izvori informacija korišćeni u ovoj studiji sprovedeni su intervjui sa zaposlenima u institucijama koje imaju veliku ulogu u finansiranju srpskog zdravstvenog sistema, kao što su Republički fond za zdravstveno osiguranje, Ministarstvo zdravlja i Ministarstvo finansija. Jedan od izvora za analizu zasnivao se na terenskom radu u odabranim institucijama na primarnom i sekundarnom/tercijarnom nivou zdravstvene zaštite (tri javne i četiri privatne zdravstvene ustanove). Za potrebe pisanja ovog dokumenta, takođe su korišćeni podaci iz izveštaja Svetske banke: “Pregled javnih finansija u Srbiji” 2015, studije Svetske banke „Kako da uradite više sa manje“, objavljene 2009. godine, „Analiza kretanja troškova zdravstvene zaštite“, objavljene 2015. godine od strane Instituta za javno zdravlje Srbije Dr Milan Jovanović Batut, kao i podaci koji su javno dostupni na sajtu Ministarstva finansija, Narodne banke Srbije, Zavoda za statistiku Republike Srbije, Svetske zdravstvene organizacije, istraživanja potrošnje na zdravstvenu zaštitu koje je sproveo Ipsos Strategic Marketing, i druge javno dostupne podatke.
Zaključak i nalazi makroekonomskog dela studije
Studija pokazuje da trenutni zdravstveni sistem finansijski nije održiv zato što doprinosi po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja svih zaposlenih građana nisu dovoljni za operativne izdatke zdravstvenog sektora, kao ni za neophodne investicije za unapređenje kvaliteta usluge. Nedostajuća sredstava, u zdravstveni sistem stižu iz budžeta Republike Srbije dok građani često svoje potrebe zadovoljavaju u privatnom sektoru koji nije integrisan u zdravstveni sistem. Neki od ključnih zaključaka ovog dela studije su:
Finansiranje nacionalnog sistema zdravstvene zaštite u Srbiji je uglavnom zasnovano na obaveznom zdravstvenom osiguranju svih zaposlenih građana. Iako su svi osiguranici i njihove porodice pokriveni ovakvim vidom osiguranja postoje značajni izdaci „iz džepa“ građana za različite tipove zdravstvenih usluga koje se pružaju.
Jedna od inicijativa za povećanje sopstvenih prihoda javnih zdravstvenih ustanova bilo je i uvođenje dopunskog rada izvan standardnih radnih sati.
Jedan od izvora prihoda u finansiranju zdravstvenog sistema u Republici Srbiji predstavljaju i transferi iz republičkog budžeta.
Prema podacima Poreske uprave na kraju 2012. godine, ukupni nenaplaćeni doprinosi za zdravstveno osiguranje iznosili 148.774.877 dinara od kojih je 70.649.959 dinara nenaplativo. Donacije zdravstvenim ustanovama u 2014. godini bile su ukupno 299.053.000 dinara.
Građani imaju mogućnost da zaključe dodatno privatno zdravstveno osiguranje sa osiguravajućim društvima ili sa RFZO, ali udeo premija DZO iznosi svega oko 2%.
Troškovi iznad optimalnih
Nizak nivo preventivne nege u poređenju sa kurativnim uslugama je nizak.
Broj nemedicinskih zdravstvenih radnika posebno u bolnicama je visok.
U Srbiji se refundacija vrši za značajno manji broj inovativnih farmaceutskih proizvoda od 2007. godine na ovamo, u poređenju sa drugim evropskim zemljama. Broj registrovanih lekova na listi lekova u 2013. godini na tržištu Srbije bio je 2.386, od kojih je 347 generičkih, svega 28 inovativnih, 348 originalnih.
Loše upravljanje procesom javnih nabavki ima negativan uticaj na finansijsku održivost.
Takođe se negativno ispoljava i nedostatak alata i rešenja za centralizovano upravljanje zalihama lekova i medicinskih sredstava u sistemu; nizak nivo uključivanja privatnog sektora, ali i nizak nivo razvoja privatnog sektora na sekundarnom/tercijarnom nivou zdravstvene zaštite.
Donacije se u sistemu prate samo vrednosno. Nivo praćenja donirane opreme, kao i njenog korišćenja je veoma nizak.
Zdravstvene institucije imaju obavezu da dostave Izveštaj o adekvatnosti i funkcionisanju uspostavljenog sistema finansijskog upravljanja i kontrole. Ovu obavezu je tokom 2013. godine ispunilo 46 od 340 zdravstvenih ustanova u sistemu. To znači da 86% zdravstvenih ustanova nije dostavilo ovaj godišnji izveštaj. Ministarstvo zdravlja ne sprovodi nikakav vid finansijske kontrole u pojedinačnim zdravstvenim institucijama niti u sistemu kao celini.
Karakteristike i kvalitet u sektoru
Sektor zdravstvene zaštite doprineo je BDP-u Srbije sa 4,9% u 2013. BDP struktura je slična kao kod deindustrijalizovanih razvijenih evropskih zemalja (EU15), ali je nepovoljna za trenutni nivo razvoja na kom se Srbija nalazi, a koji zahteva visok rast proizvodne industrije i rast izvoza.
Farmaceutski rashodi Srbije po glavi stanovnika (146 USD) su trenutno među najnižim u regionu Centralno-Istočne Evrope i ispod regionalnog proseka od 231 USD. Farmaceutske kompanije koje imaju ugovore sa RFZO dužne su da kontinuirano obezbeđuju lekove i druge medicinske zalihe za sve zdravstvene ustanove iz Plana mreže ZU, po proceduri postupka javnih nabavki i centralizovanih javnih nabavki koje sprovodi RFZO u ime i za račun zdravstvenih ustanova iz Plana mreže. Postoji rastući trend neizmirenih obaveza zdravstvenih ustanova koje su deo Plana mreže prema farmaceutskim kompanijama koje posluju u zemlji, te i značajna zabrinutost da neke od institucija neće moći da finansiraju svoje obaveze u narednom periodu.
Iako su rashodi za zdravstvenu zaštitu u Srbiji visoki u relativnom smislu, oni su u stvari niski i nedovoljni u apsolutnom smislu. Zdravstveni troškovi Srbije u 2014. godine iznosili su 401,44 milijarde dinara (što je oko 4,54 mlrd USD); to odgovara zdravstvenoj potrošnji po glavi stanovnika u iznosu od 636 USD u 2014. godini. Zdravstveni rashodi Vlade čine većinu zdravstvene potrošnje, tačnije 61,03% ukupnih zdravstvenih troškova.
Većina privatnih troškova su takozvani izdaci „iz džepa“ građana. Javni rashodi za zdravstvo se uglavnom sastoje od izdataka RFZO-a (93,6% od ukupne javne potrošnje u 2013. godini). Bolnice imaju najveći udeo u troškovima zdravstvene zaštite, dok primarne zdravstvene ustanove u 2013. godini nose manje od jedne trećine troškova bolnica. Sve u svemu, Srbija ima relativno jak bolnički sektor, iako je potreba za modernizacijom velika, posebno u javnom sektoru. Za pojedine skupe i komplikovane medicinske procedure i intervencije kreiraju se liste čekanja.
Liste čekanja za određene procedure su znatno duže nego u zemljama OECD, a protok informacija o pacijentima između zdravstvenih ustanova je veoma slab.
U Srbiji 51,6% populacije ima izdatke za zdravstvenu zaštitu. Veliki deo stanovništva u Srbiji tvrdi da je imalo izdatke za nabavku lekova (80,7%). Najveće korišćenje usluga privatnih pružalaca je uočeno među stanovnicima Beograda kao i među onima sa fakultetskom diplomom.
Dijagnostički srodne grupe (DSG) predstavljaju sistem bolničkog finansiranja, zasnovan na klasifikaciji bolničkih slučajeva u jednu od 467 grupa. Ova najbolja praksa je tek u fazi uvođenja, a neophodna je da bi omogućila kontrolu bolničkih i troškova tretmana.
Zaključak i nalazi mikroanalize
Potrebno je proceniti direktne troškove za sve usluge i u odnosu na tu procenu donositi odluke o poveravanju pružanja usluga najefikasnijim ustanovama bez obzira da li su privatne ili javne.
Analiza je pokazala da su direktni troškovi po odabranim uslugama na primarnom nivou zdravstvene zaštite u proseku 3,07 puta veći u privatnim zdravstvenim ustanovama u poređenju sa javnim ZU.
Na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite analiza je pokazala da su direktni troškovi po odabranoj usluzi u proseku 1,86 puta viši u javnim zdravstvenim ustanovama. Glavni razlozi za nižu efikasnost kod javnih pružalaca zdravstvenih usluga na ovom nivou jesu – duža hospitalizacija, tj. veći broj dana bolničkog tretmana za pacijente koji se leče u državnim bolnicama; više sati direktnog angažovanja medicinskog osoblja po pacijentu i viši nivo potrošnje potrošnog materijala kao i duži period lečenja.
Preporuke
Preporuke su usmerene na poboljšanje finansijske održivosti celokupnog zdravstvenog sistema primenom modela „Nabavke bolničkih usluga“ (Hospital Purchasing Mechanism – HPM) na osnovu ugovora zaključenih sa zdravstvenim jedinicama odgovornim za pružanje zdravstvene zaštite. Pored HPM modela u okviru studije preporučena je i primena jednoobraznih okvira finansijskog izveštavanja, identifikovanje i postavljanje SMART ciljeva, uspostavljanje KPI i strategija upravljanja rizicima koje su takođe usmerene na postizanje finansijske stabilnosti sistema.
Takođe, veće uključivanje privatnih pružalaca zdravstvenih usluga i moguća partnerstva između njih i RFZO prepoznati su kao način za značajno smanjenje troškova za zdravstvenu zaštitu u apsolutnom iznosu. Jedna od preporuka je da se razvije i model učešća u troškovima u kome bi pacijenti koji su za to zainteresovani snosili razliku u ceni između cene u privatnim zdravstvenim ustanovama i iznosa troškova koje pokriva RFZO.
Zdravstveni sistem Srbije bi trebalo da promeni fokus sa kurativne na preventivnu medicinu. Pacijenti takođe treba da poseduju mogućnost da imaju svog izabranog lekara iz privatnog sektora. Izgradnja kvalitetne preventivne zdravstvene zaštite putem većeg broja skrininga i efikasnije lečenje hroničnih bolesti, kao i promocijom zdravijeg načina života, smanjuju se troškovi zdravstvene zaštite u srednjem i dugom roku.
Procedure za registraciju i naknade kod novih inovativnih lekova na tržištu bi trebalo da se pojednostave, jer ovaj vid terapije može značajno smanjiti ostale troškove zdravstvene zaštite, kako u kratkom, tako i u dugom roku.
Od ključnog značaja je i razvoj integrisanog informacionog sistema za sve zdravstvene ustanove koje se bave pružanjem zdravstvene zaštite (i javne i privatne), posebno za one koji pružaju usluge za koje su kreirane liste čekanja, kako bi se obezbedila razmena informacija u realnom vremenu i optimalna rešenja za pacijenta.
Studija takođe preporučuje razvoj softverskog rešenja koje može pomoći da se vodi redovna i uredna evidencija o pacijentima, obezbede privatnost podataka o pacijentu, poboljšaju radnu tehnologiju, smanje birokratiju i nepotrebne logističke troškove kao i da integrišu tehnologiju prenosa podataka „Bez korišćenja papira“ u budućnosti.
Centralizacija zdravstvene zaštite na nivou države se preporučuje kao bolja opcija u ovom trenutku imajući u vidu trenutno stanje razvoja. Problemi koordinacije i rizik od dupliranja usluga, samim tim i troškova su glavni argumenti protiv decentralizovanog sistema zdravstvene zaštite.
S obzirom da je uočeno da tržište zdravstvenog osiguranja pokazuje izuzetan potencijal rasta i može značajno podržati finansijsku održivost zdravstvenog sistema u Srbiji pokušali smo da predstavimo moguće pravce daljeg razvoja srpskog tržišta dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (DZO) kroz studije slučaja na osnovu modela dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja u nekoliko evropskih zemalja – Hrvatskoj, Mađarskoj, Češkoj, Estoniji i Slovačkoj.