/ B&F Plus / Pouke reforme primarne zaštite u Srbiji: Alija Sirotanović i nedužni pacijent
BiF Analize Čitajte B&F online

Pouke reforme primarne zaštite u Srbiji: Alija Sirotanović i nedužni pacijent

This post has already been read 1292 times!

Pred najavljene izmene u penzionom osiguranju, Zakonu o radu i školstvu vredi se podsetiti da se između „reforme“ i „boljeg rešenja“ ne može tek tako staviti znak jednakosti. Uvođenje kapitacione formule kao dela projekta reforme primarne zdravstvene zaštite nije donela obećani boljitak. Lekari i medicinske sestre ne uspevaju da budu „informatički supermeni“, RZZO isplaćuje jednako novca kao i pre a „štednja na ovakav način ima dalekosežne loše posledice na zdravlje nacije“, kaže primarijus doktor Mirjana Lapčević.

Puna kartoteka i čekaonica nisu bile dovoljan razlog da primarijus doktor Nevenka Dimitrijević iz doma zdravlja Voždovac dobije dobru ocenu. Od kako se od oktobra vrednuje rad lekara, njena ocena vrti se oko „trojke“. Maksimalna „desetka“, kako stvari stoje, za nju je nedostižna. Da apsurd bude još veći, doktorka Dimitrijević je kao član Saveta za primarnu zdravstvenu zaštitu pri Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje (RFZO) učestvovala u izradi takozvane kapitacione formule, po kojoj je trebalo da najbolji lekari budu nagrađeni povećanjem plate.

Prosečna ocena lekara kreće se oko „petice“, a desetku i uvećanje plata od 1,500 dinara je, prema jednom od izveštaja RFZO, dobilo svega 18 od 6.809 izabranih lekara. Na ocenu utiče broj opredeljenih pacijenata, rad na prevenciji, broj pregleda, ali i racionalnost u propisivanju lekova. To važi za doktore opšte prakse, pedijatre i ginekologe. Tako se sa 40 odsto vrednuje broj opredeljenih osiguranika, sa 30% preventivni rad, racionalnost u propisivanju lekova nosi 20% a efikasnost, koja pokazuje broj obavljenih pregleda, učestvuje sa 10 odsto.

pilula

„Da bi se ova ocena izračunala, nametnuta je obaveza da se svaka usluga koja se pruža u domu zdravlja šifrira“ kaže dr Dimitrijević, koja je još i predsednica Sindikata lekara i farmaceuta. „Pošto je očigledno da nadležni ne znaju šta se sve radi u domu zdravlja, broj usluga u šiframa je mnogo manji nego što je realno. Ovo šifriranje ne rade administrativni službenici, kako bi trebalo, već profesionalci – lekari i sestre, koji zbog preteranog obraćanja pažnje na preciznost podataka koje fakturišu, sve manje pažnje mogu da usmere ka pacijentu“, kritična je Dimitrijevićeva, koja je i sama učestvovala u izradi kapitacione formule.

„Bili smo samo paravan“

To danas objašnjava sledećim rečima „bili smo samo paravan“ i ističe da je model praktično stavljen na sto, a da mnoge sugestije nisu uvažene.
„Jeste, bila sam u Savetu za primarnu zdravstvenu zaštitu pri RFZO, koji je funkcionisao par godina i njegovi članovi su ozbiljno shvatili zadatak – da daju sugestije i primedbe. Ipak, ostaje činjenica da je kapitaciona formula u okviru projekta reforme primarne zdravstvene zaštite – i pre nego što je Savet počeo sa radom – bila javno predstavljena. Na pitanje zašto je to tako, nisam dobila odgovor. Tako je ispalo da smo bili paravan, naše primedbe su prihvatane samo u nekim sitnim segmentima, i Savet je završio sa radom. Mnoge elemente kapitacione formule Fond je zatim sam menjao, i to tako da su lekari oštećeni“.

Na kraju, ispalo je da je formula napravljena tako da se lekarima smanji ocena, smatra ona.

„Broj opredeljinih pacijenata nije zapravo realan broj građana koji ima poverenje u određenog lekara, već se „registracija“ odnosi na evidenciju samo onih pacijenata koji imaju status osiguranika. Ako im knjižica nije overena, a takvih ima sve više, oni se ne računaju. Osim toga, zbog ocene, svi opredeljeni pacijenti se boduju, pa tako figurišu dve kategorije: broj pacijenata i broj normiranih pacijenata, što se upoređuje sa prosekom ustanove. To znači da ocena ne prikazuje realno stanje u jednoj kartoteci, iz koje, kao što je poznato, stalno cirkuliše kroz zdravstveni sistem samo trećina pacijenata, a ostali dolaze sporadično, često jednom godišnje ili ređe“, kaže Dimitrijevićeva u izjavi za Biznis i Finansije.

Potrošnja, merena kroz segment „racionalnost“ daje svakom lekaru, prema broju opredeljenih pacijenata, prosečnu sumu koju može da potroši po pacijentu. „Jasno je da je ta suma prilično mala, s obzirom na poskupljenje lekova, pa je jako teško zadržati se u odgovarajućim okvirima, a svako prekoračenje se kažnjava smanjenjem ocene“, objašnjava zašto su lekari koji ne štede na lekovima lošije prošli. Efikasnost, sa druge strane, podrazumeva bolju ocenu za veći broj različitih pregledanih pacijenata, ali se time remeti potrošnja, jer se za veći broj pacijenata propisuje i veći broj recepata, više novca troši, pa se ocena opet smanjuje, ukazuje na nelogičnost naša sagovornica.

Od savesti do formule

„Savesni doktori se nisu bavili preteranom analizom kapitacione formule, već su radili po savesti. Nisu odbijali da prime tuđe pacijente, nisu vodili računa o tome da pacijentima uskrate lekove zato što su skupi, niti su duplirali i izmišljali posete kako bi imali što veći broj preventivnih pregleda. Zato je bilo neminovno da im se ocena smanjuje“, smatra primarijus doktor Dimitrijević.

U tome leži i opravdanje za njenu lošu ocenu. „Nisam želela da bilo šta menjam u svom odnosu prema pacijentima. Moram priznati da to nije nimalo jednostavno. Iako sam, kao i većina mojih kolega, bez predrasuda prihvatila informacionu tehnologiju, ona je postala naš gospodar: administriranje i ukucavanje podataka u kompjuter nas zadržava, a od njega nemamo nikakvu povratnu korist za struku i za sagledavanje ukupnog zdravstvenog stanja naših pacijenata. Preventivu smatram neodvojivim delom svakog pregleda, a mnoge nelogičnosti koje se pojavljuju u softveru koji koristimo trudim se da ignorišem“, ističe ona.

Iako u Ministarstvu zdravlja ističu da cilj ovog modela ocenjivanja nije bio ušteda sredstava već poboljšanje zdravstvene zaštite pacijenata, naša sagovornica to negira. „Sa povećanjem plata u zdravstvu, od dva odsto, od oktobra 2012. godine jedino zaposleni u domovima zdravlja nisu dobili navedeno povećanje. Sredstva namenjena ovoj svrsi su iskorišćena za „nagrađivanje prema radu“.

I dok u Ministarstvu zdravlja na sva pitanja o kapitaciji upućuju na Fond, u ovoj instituciji objašnjavaju da je obračun plata prema novom modelu doprineo samo drugačijoj preraspodeli istih sredstava u okviru jedne zdravstvene ustanove. Prema rečima Ivane Atanacković, načelnice Odeljenja za razvoj finansiranja zdravstvene zaštite primarnog, sekundarnog i tercijalnog nivoa, Fond prebacuje ista sredstva kao i pre početka primene kapitacije, uvećana za predviđeno povećanje plata.

Cilj kapitacije nije ušteda sredstava već kvalitetnija zdravstvena zaštita u okviru istih ustanova“, kaže Atanackovićeva i dodaje da poslednji izveštaj pokazuje nešto bolje rezultate od prethodnog. „U oblasti rada opšta medicina ima 3.520 lekara, od toga je 1720 dobilo ocenu veću od pet, a 1.800 manju“, napominje.

Kako se fakturiše zdravlje?

Sa druge strane, Mirjana Lapčević, specijalista opšte medicine, ispitivač i predavač na Katedri za opštu medicinu Medicinskog fakulteta u Beogradu, smatra da je ključni nedostatak novog modela ocenjivanja to što je formula previše komplikovana, a ipak ne uključuje na pravi način sve pokazatelje kojima se meri kvalitet rada lekara. Takođe, nisu ostvareni ni preduslovi za njenu primenu:
„Kompjuterski program koji koriste izabrani lekari opšte medicine je faktura za RFZO, a ne postoji elektronski karton. Prosečno vreme od sedam minuta po pacijentu doktor provede u administriranju i gledanju u ekran kompjutera da ne bi pogrešio i grešku platio iz svog džepa, koji je, inače, poluprazan. U programu se ne može pratiti zdravstveno stanje bolesnika, ishodi lečenja, pa samim tim nema poređenja između utrošenih srestava za njegovo lečenje i rezultata lečenja. Prati se samo potrošnja, a da li je ona bila svrsishodna nije važno. Lekar gubi motivaciju za rad, kapitaciona formula ga goni da štedi, a ne dovodi se u odnos ušteđeno sa ishodom lečenja. Forsira se broj dnevnih pregleda bolesnika, što umanjuje kvalitet rada doktora a povećava nezadovoljstvo građana“, kaže primarijus doktor Mirjana Lapčević.

Doctor-Patient

Rad na očuvanju, unapređenju zdravlja i prevenciji bolesti je mukotrpan posao, jer zdrav čovek nema motiv za zdravljem i nema efekta ukoliko nije na pravi način podržan od strane državnih institucija, ističe. „Treba osmisliti programe prevencije koji stimulišu građane da vode zdrav stil života, jer silom se ne postiže ništa ili je efekat kratkog daha. Zdravstveni sistem mora programski da motiviše svakog pojedinca da neguje zdrav životni stil, a izabrani lekari primarne zdravstvene zaštite treba da sprovode program uz stalnu evaluaciju rada. Nije dovoljno donositi zakone i uredbe, treba na pravi način, organizovano sa timovima stručnjaka, pratiti realizaciju programa, inače oni postaju sami sebi cilj, kao što je to proteklih decenija potvrđeno“, smatra naša sagovornica.

Još jedan problem je što nedostaje timski rad. “Čitav posao je svaljen na izabrane lekare opšte medicine, jer je medicinska sestra, koja je školovana da radi u timu, stavljena u šalter, otuđena od građana. Kada bi se medicinska sestra bavila medicinskim a ne samo administrativnim poslom imala bi mnogo bolji odnos sa pacijentima, obavljala bi deo objektivnog pregleda za koji je kompetentna, a lekaru bi ostalo dovoljno vremena da se na pravi način bavi bolesnikom. Tako bi svi bili zadovoljniji, a to bi poboljšalo efikasnost, racionalnost i kvalitet zdravstvene zaštite i zadovoljstvo svih učesnika“, predlaže primarijus doktor Lapčević.

Na ovaj način, prema njenoj oceni, uštede nisu ostvarene. Podseća da se tokom osnovnih studija medicine i tokom specijalizacije opšte medicine studenti uče da rade kvalitetno, racionalno, ekonomično.

„Ali, štednja na ovakav način ima dalekosežne loše posledice na zdravlje nacije. Svaki zdravstveni zahtev građana koji se završi na nivou primarne zdravstvene zaštite je prava ušteda. Da bi se to dogodilo mora se istinski podržati rad izabranog lekara. Sigurna sam da lekari opšte medicine, naročito specijalisti opšte medicine, imaju dovoljno znanja da samostalno reše od 85 do 90 odsto zdravstvenih zahteva građana, ali nisu im stvoreni objektivni uslovi za rad, nisu motivisani, već suprotno, kapitaciona formula ih demotiviše za rad“.

Žilavi

Prema podacima Svetske banke, prosečan životni vek u Srbiji iznosi 73,7 godina, što je na nivou proseka evropski razvijenih zemalja. Viši je od onog u baltičkim zemljama, a približno jednak onom u Mađarskoj (73 godine) i Slovačkoj (74 godine). Ipak, treba napomenuti da su ovo podaci još iz 2009. godine i da novije analize nisu rađene. Prema istom izvoru, za zdravstvo se troši 6,3 odsto BDP-a.
Inače, Svetska banka je 2009. godine u svojoj studiji „Kako sa manje uraditi više“ podržala nameru države da lekare plaća prema učinku. U studiji se konstatuje da međunarodno iskustvo pokazuje da takve reforme mogu da donesu značajne uštede i navodi primer Mađarske, koja je posle primene ovog sistema dužinu hospitalizacije smanjila sa 12,6 na 9,5 dana, a ukupan rashod na akutnu bolničku negu smanjila za 14 odsto, dok je, istovremeno, produktivnost porasla. Naš pokušaj da proverimo da li je reforma koja je u Srbiji sprovedena, urađena u skladu sa preporukama Svetske banke, nije uspeo jer u ovoj međunarodnoj razvojnoj instituciji nisu želeli da odgovore na to pitanje.

Anka Milivojević
broj 100, septembar 2013.

Send Us A Message Here

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close